尊敬的______校领导：

您好！我是______学校______级______班的______（学籍号：____________）。

现因________需要申请休学；根据________的规定，申请休学期限为______年，自______年____月____日至______年____月____日。

附：医院相关诊断病历证明

望校领导及老师能够给予批准！谢谢！

此致

敬礼!

申请人：________（签字）

日期：______年___月___日